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一、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版） 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。2013年2月以来，上海、安徽、江苏三省相继出现不明原因重症肺炎病例。其中，确诊人感染H7N9禽流感3例，死亡2例。3例均为散发病例，3例未发现流行病学关联。1. 病因 禽流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型禽流感病毒颗粒是多形的，具有球形直径和包膜。基因组是分段的单链负链 RNA。根据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。除了感染家禽，甲型禽流感病毒还可以感染人、猪、马、
2. 水貂和海洋哺乳动物。可感染人类的禽流感病毒亚型有 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2 和 H7N3。这份报告是关于感染人类的 H7N9 禽流感病毒。该病毒是一种新型重配病毒，其内部基因来源于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒一般对热敏感，对低温有很强的抵抗力。65℃加热30分钟或沸腾（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在低温粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定的抵抗力，在pH 4.0条件下具有一定的存活能力。在甘油存在的情况下，可保持活力1年以上。2.流行病学 (1)传染源。目前还不清楚。根据以往经验和本例流行病学调查，推测携带H7N9禽流感病毒的可能是家禽及其分泌物或排泄物。(2)传输方式。
3、通过呼吸道传播，也可通过密切接触受感染的家禽分泌物或粪便感染，也可通过直接接触病毒感染。没有明确的证据表明人传人。(3) 弱势群体。目前没有明确的证据表明人类易感染 H7N9 禽流感病毒。所有确诊病例均为成年人。(4)高危人群。现阶段主要从事家禽养殖、销售、屠宰、加工，以及发病前1周内接触过家禽的人员。三、临床表现 根据流感的潜伏期和现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般在7天以内。(1) 一般性能。患者一般表现为发热、咳嗽、少痰等流感样症状，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者发展迅速，表现为重症肺炎，多数体温在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血、咳痰；可以快速进步
4.急性呼吸窘迫综合征、纵隔肺气肿、败血症、休克、意识障碍和急性肾损伤。(2)实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高不低。重症患者常有白细胞和淋巴细胞总数减少，血小板减少。2.血液生化检查。多肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测。(1)核酸检测。H7N9禽流感病毒核酸是通过实时PCR（或RT-PCR）在患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中检测到的。(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离出 H7N9 禽流感病毒。(三)胸部影像学检查。肺炎患者肺部的斑片状图像。重的
5.本病患者病情进展迅速，表现为双肺多发磨玻璃影和肺实变影，可合并少量胸腔积液。当 ARDS 发生时，病变分布广泛。(4)预后。人类感染 H7N9 禽流感的严重预后较差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病和合并症。四、诊断与鉴别诊断 (1)诊断。人感染H7N9禽流感可根据流行病学接触史、临床表现和实验室检测结果作出诊断。在没有不明流行病学史的情况下，可根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果作出诊断，尤其是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。1.流行病学史。发病前1周内有家禽及其分泌物、排泄物接触史。2. 诊断标准。（一）疑似病例：符合上述临床症状
6.及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒常见引物阳性，排除季节性流感，可能有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，呼吸道分泌物标本H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症：肺炎合并呼吸衰竭或其他器官衰竭为重症。(2)鉴别诊断。应注意人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（包括甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病的鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。五、治疗 （1）临床诊断与确诊患者应隔离治疗。(二)对症治疗。吸氧，应用退热药，
7.镇咳祛痰等。 (3)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1、神经氨酸酶抑制剂：可使用奥司他韦()或扎那米韦()。临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量为75mg，一日两次，严重者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦的成人剂量为 10 毫克，每天两次吸入。2、离子通道M2阻滞剂：目前实验室数据提示金刚烷胺（）和金刚乙胺（）耐药，不建议单独使用。(4)中医治疗。1.病毒侵入肺部，肺不散而降。症状：发热、咳嗽、少痰、头痛、肌肉和关节疼痛。治法：清热宣肺参考方：桑葚
8. 金银花连翘、炒杏仁、生石膏、知母、黄芩、生甘草，水煎，每日12剂，每46小时口服一次。加减法：如果咳嗽加重，加枇杷叶和贝母。中成药：选用疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。2、疫毒阻肺、内闭外脱症状：高热、咳嗽、痰少、窒息、气短、咯血、四肢不温、冷汗淋漓、心神不宁，甚至头晕谵妄。治法：清肺解毒，强身固体。参考处方：炒麻黄、炒杏仁、生石膏、知母、鱼腥草、黄芩、炒栀子、虎杖、肉、太子参，水煎，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚，甚至头晕目眩者，从上面服用安宫牛黄丸；肢冷汗多者，加人参、附子、烧龙骨、烧牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；嘴唇发绀
9. 加入三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液和生脉注射液。(5)加强支持治疗，预防并发症。注意休息，多喝水，增加营养，给予易消化的饮食。密切观察、监测和预防并发症。当继发性细菌感染明确或有足够证据提示继发性细菌感染时，应使用抗生素。(6)危重病人的救治。重症患者应入院治疗，对有呼吸功能障碍者给予吸氧等相应呼吸支持，对有其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1. 呼吸功能支持：（1）机械通气：危重患者病情进展迅速，可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的严重情况下，可以使用ARDS的机械通气原理。无创正压通气：有呼吸窘迫和/或低氧血症的患者可早期尝试无创通气。
10.有创通气。但严重时无创通气效果不佳，应尽快考虑有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者易发生气压伤，应采用 ARDS 的保护性通气策略。（2）体外膜肺氧合（ECMO）：当传统机械通气不能维持满意的氧合和/或通气时，有条件时推荐ECMO。（3）其他：当传统机械通气不能维持满意的氧合时流感的症状，可考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）。2、其他治疗：在辅助呼吸功能治疗的同时，应注意其他器官功能状态的监测和治疗；预防和及时治疗各种并发症，特别是医院获得性感染。（六）收治H7N9禽流感患者的医疗机构其他严格的院内感染控制措施。遵循标准预防原则，根据疾病的传播途径采取预防和控制措施。具体措施以《人感染H7N9禽流感医院感染防控技术指南（2013年版）》相关规定为准。7 收治H7N9禽流感患者的医疗机构其他严格的院内感染控制措施。遵循标准预防原则，根据疾病的传播途径采取预防和控制措施。具体措施以《人感染H7N9禽流感医院感染防控技术指南（2013年版）》相关规定为准。7 收治H7N9禽流感患者的医疗机构其他严格的院内感染控制措施。遵循标准预防原则流感的症状，根据疾病的传播途径采取预防和控制措施。具体措施以《人感染H7N9禽流感医院感染防控技术指南（2013年版）》相关规定为准。7 具体措施以《人感染H7N9禽流感医院感染防控技术指南（2013年版）》相关规定为准。7 具体措施以《人感染H7N9禽流感医院感染防控技术指南（2013年版）》相关规定为准。7
